＊印の項目は必須項目ですので必ず入力してください。

申し込み区分＊

12/1-2(午前) 実務者講習会のみを受講 12/2　行政担当者講習会のみを受講 12/1-2　実務者講習会・行政担当者講習会両方を受講

参加者名＊ （漢字）

姓　 　名　 例）国立　太郎（全角）

参加者名＊ （カタカナ）

セイ 　メイ 例）コクリツ　タロウ（全角）

所属（勤務先）＊

（全角）

郵便番号＊

〒 - （半角）

都道府県＊

都道府県選択　 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 大阪府 京都府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

住所＊ （都道府県を除く）

例）中央区築地5-1-1　（英数字半角）

所属部署＊

（全角）

電話番号＊

- - （半角）

内線

（半角）

FAX番号

- - （半角）

メールアドレス＊

（半角）

地域がん登録室における登録実務作業の経験年数

＊ ０：実務経験なし １：１年未満 ２：１年以上２年未満 ３：２年以上５年未満 ４：５年以上

第3次対がん「がんの罹患・死亡動向の実態把握に関する研究」班の小口支援費を利用されますか?
※小口支援費で参加される方には、参加決定後に、メールにて案内をお送りします。注意事項

＊ しない する